From Bench to Bedside: Beispiele aus der klinischen Praxis
Beispiel 8: Ambulante Schilddrüsenkrebs-Sprechstunde, Universitätsspital Lausanne
Hintergrund
Das Universitätsspital Lausanne ist ein akademisches Zentrum der Maximalversorgung in Lausanne, Schweiz. Patient:innen mit Schilddrüsenkrebs werden von einem multidisziplinären Team behandelt, wobei die Mehrheit in einem ambulanten Setting in der Schilddrüsensprechstunde des Service für Endokrinologie, Diabetologie und Stoffwechsel betreut wird. Papierbasierte PROMs wurden in dieser Sprechstunde Ende 2024 eingeführt.
Die PROMs sind als Screening-Instrument für Patient:innen mit Schilddrüsenkrebs in ambulanten Sprechstunden gedacht und decken somatische, psychologische und weitere Anliegen ab. Sie erfassen sowohl Aspekte, die Ärzt:innen ohnehin routinemäßig überprüfen sollten, als auch Beschwerden, die in einer standardmäßigen, gezielten Anamnese während eines Routinebesuchs möglicherweise übersehen werden.
Instrumente: Wir verwenden den EORTC QLQ-C30 und den QLQ-THY34, wobei Letzterer ein Modul ist, das spezifisch für Patient:innen mit Schilddrüsenkrebs ist.
Zeitpunkt und Häufigkeit der Erfassung: Die Patient:innen füllen beide PROMs vor ihrer geplanten ambulanten Sprechstunde aus. Nach der Besprechung der Ergebnisse werden sie gefragt, ob sie diese beim nächsten Besuch erneut ausfüllen möchten. Die Häufigkeit der Sprechstunden variiert: in der Regel alle 6–12 Monate in Remission und deutlich häufiger während einer aktiven Behandlung.
PROMs werden in unserem Krankenhaus hoch geschätzt, unter anderem weil ihre Verwendung mittlerweile ein Kriterium im Newsweek-Ranking „World’s Best Hospitals“ ist (wir belegten 2024 weltweit Platz 13: https://www.newsweek.com/rankings/worlds-best-hospitals-2024).
Papierbasierte PRO-Erfassung: Wir haben uns für papierbasierte PROMs entschieden, da uns derzeit die Infrastruktur und die zentrale Unterstützung für ePROs fehlen. Folglich muss die PROM-Implementierung in unserem Service auf vorhandene Ressourcen und vorhandenes Personal zurückgreifen.
Klinischer Arbeitsablauf: Vor einer geplanten Sprechstunde erhalten die Patient:innen eine postalische Einladung, die PROMs zu Hause auszufüllen und zum Termin mitzubringen. Die Ärzt:innen stellen die Patient:innenliste zusammen; eine Sekretärin verschickt die Einladungen und Fragebögen. Für Telefon-/Videosprechstunden wird ein frankierter Rückumschlag beigelegt. Die Einladung erläutert, dass die PROMs an alle Patient:innen verschickt werden, die HRQoL erfassen, wissenschaftlich validiert sind, während der Sprechstunde besprochen werden und anschließend Teil der Krankenakte des Krankenhauses werden. Nicht französischsprachige Patient:innen erhalten die Fragebögen, sofern verfügbar, in einer Sprache, die sie verstehen; die Ärzt:innen gleichen die Antworten mit der französischen Version ab.
Lernmaterial: Da die meisten teilnehmenden Ärzt:innen keine formale Schulung zu QoL-Themen haben und über begrenzte Zeit verfügen, erhält jede:r ein kurzes (halbseitiges) schriftliches Merkblatt zum Umgang mit PROMs. Nach der Sprechstunde werden die ausgefüllten Fragebögen in die elektronische Krankenakte (EMR) der Patient:innen eingescannt.
In der Sprechstunde geben die Patient:innen die PROMs ab (QLQ-C30 + QLQ-THY34). Die Ärzt:innen überfliegen die vier Seiten rasch in Anwesenheit der Patient:innen und achten dabei auf Antworten in der oberen oder unteren Hälfte der relevanten Likert-Skalen (je nach Ausrichtung des Items), die auf Anliegen hinweisen könnten. Diese visuelle Überprüfung dauert nur wenige Sekunden.
Besprechung und Dokumentation: Nach der raschen visuellen Überprüfung bespricht der:die Ärzt:in mit den Patient:innen jede Frage, die auf ein Anliegen hinweist, um Sachverhalte zu klären (z. B. missverstandene oder nicht relevante Fragen). Anschließend wird eine kurze PROM-Notiz innerhalb der Sprechstundennotiz zur EMR hinzugefügt, in der dokumentiert wird:
- ob die PROMs ausgefüllt wurden
- ob die Patient:innen sie ohne Hilfe ausgefüllt haben
- jede besprochene Frage mit einer kurzen Notiz zum Sachverhalt und wie damit umgegangen wurde
- ob die Patient:innen die PROMs vor dem nächsten Besuch erneut ausfüllen möchten
Diese Dokumentationspunkte sind auf einem halbseitigen Merkblatt aufgeführt, das jede:r Ärzt:in zu Beginn der Implementierung erhalten hat.
Für jedes PROM-Item, das ein erhebliches Anliegen aufwirft, bespricht der:die Ärzt:in dieses mit den Patient:innen und vereinbart gegebenenfalls eine Maßnahme (z. B. Änderungen der Behandlung, Physiotherapie, Überweisung an eine:n Psycholog:in oder Überweisung an eine Pflegekraft für soziale Unterstützung). Anliegen, die nicht mit der aktuellen Erkrankung zusammenhängen, können an andere Fachärzt:innen überwiesen werden. Wenn keine sofortige Entscheidung getroffen werden kann, wird der Fall mit einem:einer Oberärzt:in und/oder dem multidisziplinären Team besprochen.
Feedback wird direkt während der Sprechstunde gegeben, wenn der:die Ärzt:in die PROMs mit den Patient:innen bespricht – manchmal indem „Anliegen“ vermerkt oder ein bestimmtes von den Patient:innen berichtetes Problem hervorgehoben wird. Diese Anmerkungen können auch eine weitere Besprechung anstoßen.
Akzeptanz durch die Patient:innen: Bisher war der papierbasierte PROM-Ansatz leicht umzusetzen. Die Patient:innen füllen die PROMs in der Regel aus und bringen sie zur ersten Sprechstunde mit, wenn sie dazu eingeladen werden. Danach möchten einige routinemäßig fortfahren, während andere es vorziehen, sie nur dann auszufüllen, wenn sie es für notwendig halten. Einige Patient:innen sind zunächst überrascht und unsicher, ob die PROMs ihnen oder den Ärzt:innen nützen sollen.
Notwendigkeit einer Evaluation: Die Antworten offenbaren mitunter unerwartete Aspekte, die bei der PROM-Entwicklung nicht vorhergesehen wurden, während einige Fragen verwirrend, mehrdeutig oder für bestimmte Patient:innen nicht relevant sind. Mittelfristig ist eine formale Analyse des Feedbacks von Patient:innen und Kliniker:innen erforderlich, um den Mehrwert der routinemäßigen Anwendung zu bewerten.
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